Rischi legati all’uso del Clopidogrel (Plavix) con gli Inibitori della Pompa Protonica

ticlopidine_clopidogrel_moaL’approvazione di Plavix (Clopidogrel) nel 1997 ha rappresentato una significativa opzione terapeutica per la riduzione di eventi aterotrombotici in pazienti affetti da recente ictus, infarto del miocardio o da malattia arteriosa periferica. Ciò ha provocato una rapida e diffusa utilizzazione di questo farmaco, anche se alcune delle caratteristiche farmacologiche del Clopidogrel non sono state pienamente comprese.

In particolare, il percorso di bioattivazione del clopidogrel non era noto al momento dell’ approvazione del farmaco. Tuttavia, al momento si sapeva che presumibilmente la sua attività era mediata grazie all’attivazione via epatica dal citocromo P450 (CYP450), che genera il metabolita attivo responsabile della sua attività antiaggregante piastrinica legandosi in modo irreversibile al recettore P2Y12, uno dei due recettori dell’ADP presente sulle piastrine umane. Successivamente, l’isoenzima CYP2C19 è stato identificato come il fattore determinante nella formazione del metabolita attivo di clopidogrel. Infatti, da studi effettuati in vivo, è stato evidenziato un ruolo critico dell’enzima CYP2C19 nel processo di bioattivazione del clopidogrel, per cui vi è una chiara necessità di valutare le potenziali interazioni farmacologiche tra clopidogrel e i modulatori dell’enzima CYP2C19.

Per questo motivo è molto importante conoscere le adeguate istruzioni per l’uso di clopidogrel in situazioni in cui i pazienti sono in concomitanza trattamento con farmaci che inibiscono l’enzima CYP2C19, come ad esempio inibitori della pompa protonica. E tra queste interazioni, sicuramente la più preoccupante ed interessante da esaminare riguarda proprio l’uso concomitante del clopidogrel con gli inibitori della pompa protonica.

Oggi uno dei protocolli più comuni a livello ospedaliero consiste nell’abbinare un inibitore della pompa protonica alla terapia prescritta, ma quasi sempre si ignora quali pericoli possono coesistere se si abbina ad esso un farmaco che necessita di essere metabolizzato dal CYP2C19 per poter essere attivo.

A titolo di esempio, basta ricordare che gli inibitori della pompa protonica sono comunemente co-prescritti con il clopidogrel per ridurre al minimo l’attività antipiastrinica correlata al trattamento di sanguinamento a livello gastrointestinale, creando non pochi problemi. Infatti, la concomitante somministrazione di clopidogrel con una dose elevata di omeprazolo (80 mg) può creare una riduzione del metabolita attivo del clopidogrel del 40% rispetto al clopidogrel somministrato da solo. Addirittura questo effetto perdura anche se la somministrazione del clopidogrel è stato effettuata dopo 12 ore dalla somministrazione dell’omeprazolo. E’ ragionevole aspettarsi una riduzione dell’ inibizione piastrinica a causa di una ridotta presenza del metabolita attivo del clopidogrel in presenza di altri farmaci che sono inibitori dell’enzima CYP2C19.

E visto che oggi sono entrati in uso clinico molti nuovi farmaci ad attività antiaggregante, alcuni dei quali necessitano di essere attivati per essere efficaci, è doveroso non sottovalutare le possibili interazioni critiche con altri farmaci che possono ostacolare questi processi di metabolizzazione. Sottovalutare questi eventi significa esporre il paziente a rischi molto seri con la possibilità di far nascere eventi di natura irreversibile.

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