Cosa, Come e Quanto ne Sappiamo.

Epilepsy_Drugs Capire gli effetti degli alimenti assunti quotidianamente sull’attività dei farmaci può favorire il compito dei professionisti sanitari nell’adottare le dovute precauzioni nella contemporanea assunzione di cibo e farmaci. Infatti, molti nutrienti possono interagire con i farmaci sia a livello farmacocinetico che farmacodinamico e molto spesso i risultati finali non sempre sono prevedibili. Questi imprevisti non solo possono ridurre l’effetto terapeutico sperato ma anche far nascere seri effetti tossici collaterali. Lo scopo di questo sito web è quello di fornire informazioni a riguardo delle più recenti acquisizioni scientifiche nelle problematiche che riguardano le interazioni tra Farmaci e Nutrienti. Esplora liberamente e lascia un tuo commento. Grazie!

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 Ecco una Tabella Aggiornata delle più comuni Interazioni Farmaco-Cibo!

I farmaci possono trattare e curare molti problemi di salute, sebbene debbano essere presi correttamente per garantire che siano sicuri ed efficaci. La dieta e lo stile di vita possono talvolta avere un impatto significativo sull’attività farmaci e sulla riuscita terapeutica.  L’interazione del cibo e dei suoi nutrienti con un farmaco è una situazione in cui l’attività di un farmaco può risultare modificata, ovvero gli effetti farmacologici possono essere aumentati o diminuiti, oppure si possono generare effetti potenzialmente dannosi per il paziente. Queste interazioni possono verificarsi per uso improprio, accidentale o per mancanza di conoscenza dei principi attivi coinvolti nelle sostanze pertinenti. Oramai è ben noto che a riguardo delle interazioni farmaco-cibo, medici e farmacisti riconoscono che alcuni alimenti e farmaci, se assunti contemporaneamente, possono alterare le proprietà funzionali di un determinato cibo o farmaco. Interazioni clinicamente significative, che comportano potenziali danni al paziente, possono derivare da alterazioni nelle proprietà farmaceutiche, farmacocinetiche o farmacodinamiche di un farmaco. Alcune interazioni possono essere sfruttate, a beneficio dei pazienti, ma più comunemente le interazioni farmacologiche con gli alimenti o i nutrienti del cibo, provocano eventi avversi. Pertanto, è consigliabile che i pazienti seguano le istruzioni del medico e le indicazioni del farmacista per ottenere i massimi benefici riducendo al minimo le interazioni farmaco-cibo e farmaco-nutrienti.

La tabella allegata fornisce informazioni sulle più importanti e clinicamente provate interazioni tra diversi alimenti e farmaci e può risultare di aiuto ai medici e farmacisti nel prescrivere farmaci ed supplementi della dieta con cautela, con il preciso scopo di ottenere il massimo beneficio per il paziente.

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 Remdesivir e Favipiravir: cosa conoscere a riguardo delle loro interazioni

In quest’ultimo periodo, che ricorderemo come il tempo del COVID19, abbiamo sentito parlare spesso di farmaci antivirali, precedentemente sviluppati per altre infezioni virali, ma che son risultati essere in parte efficaci anche come anti COVID19. Tra questi, sicuramente vanno annoverati due in particolare: il Remdesivir e il Favipiravir.

Recentemente, la FDA ha rilasciato l’autorizzazione all’uso del farmaco antivirale sperimentale Remdesivir per il trattamento di COVID-19. Sebbene siano note informazioni limitate sulla sicurezza e l’efficacia dell’uso di Remdesivir per il trattamento delle persone in ospedale con COVID-19, in uno studio clinico è stato dimostrato che il farmaco può ridurre i tempi di recupero in alcuni pazienti. Il Remdesivir, noto anche con la sigla GS-5734, è un analogo dell’adenosina trifosfato riportato, per la prima volta in letteratura nel 2016, come potenziale farmaco nel trattamento dell’Ebola. Nel 2017, è stata dimostrata anche la sua attività contro la famiglia dei coronavirus. Ecco perché il Remdesivir è stato anche studiato come potenziale farmaco nel trattamento del SARS-CoV-2, il coronavirus responsabile di COVID-19

Apparentemente, il Remdesivir è un substrato in vitro degli isoenzimi del CYP450, ossia, CYP2C8, 2D6 e 3A4. Tuttavia, la comprensione più attuale è che il metabolismo in vivo del Remdesivir è dominato dall’attività dell’idrolasi, il che suggerisce che è improbabile che si verifichi la gamma di interazioni farmaco-farmaco clinicamente rilevanti, quando viene associato con farmaci inibitori e/o induttori del CYP2C8 /2D6/3A4. Poco o quasi nulla si conosce a riguardo delle interazioni farmaco-cibo.

Il Remdesivir è un pro-farmaco che viene rapidamente metabolizzato dopo somministrazione orale o endovenosa nei metaboliti GS-704277, GS-441524 e al metabolita farmacologicamente attivo GS-443902. Poiché il Remdesivir è un substrato di CYP2C8, CYP2D6, CYP3A4 e dei trasportatori OATP1B1 e P-gp in vitro, la somministrazione concomitante con inibitori di queste isoforme del CYP e i trasportatori deve essere ben valutata per non creare aumenti di livelli ematici di Remdesivir

Sicuramente, la dose di Remdesivir può essere influenzata da forti induttori, e pertanto la somministrazione concomitante di questo farmaco con cibi che contengono induttori di questi trasportatori, non è raccomandata. Naturalmente, si può ovviare a questo problema non ancora estensivamente studiato, somministrando questo farmaco per via IV. Il Remdesivir è, comunque, anche un induttore del CYP1A2 e del CYP2B6 in vitro (aumento dell’mRNA) ma considerando la ridotta esposizione di questo farmaco, è improbabile che si traduca in un’interazione clinicamente significativa con i substrati di questi enzimi.

L’altro farmaco, ossia il Favipiravir (FAVI, o meglio noto come AVIGAN) è anch’esso un pro-farmaco, come il Remdesivir sopra descritto. Per essere efficace come antivirale, richiede una conversione in un metabolita attivo in vivo attraverso un enzima, ossia, l’ipossantina-guanina fosforibosiltransferasi umana (HGPRT).

Poiché l’acyclovir è noto per essere un inibitore in vitro dell’HGPRT, è giusto prendere in considerazione che la co-somministrazione di questi due farmaci possa compromettere l’efficacia del FAVI. Pertanto, i medici che prescrivono acyclovir per un paziente già in trattamento con FAVI devono considerare la possibilità di una riduzione dell’efficacia del FAVI contro il nuovo coronavirus a causa della riduzione della conversione del profarmaco. In base al metabolismo e alla clearance, le interazioni farmacologiche clinicamente significative sono minime. Favipiravir è un inibitore debole dei seguenti isoenzimi: CYP 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 e 3A4 e ha mostrato un’induzione scarsa o nulla dei CYP 1A2, 2C9, 2C19 e 3A4 negli epatociti umani.

Il Favipiravir, sebbene non sia un substrato del CYP450, inibisce il CYP2C8 ed è necessario osservare cautela in combinazione con altri farmaci metabolizzati attraverso questa via. Il Favipiravir è, infatti, risultato responsabile dell’aumento della Cmax e l’AUC del Repaglinide (ipoglicemizzante orale) del 28% e del 52%, rispettivamente, a causa dell’inibizione del CYP2C8.

Pertanto, la co-somministrazione con altri farmaci, substrati del CYP2C8, come Paclitaxel (antitumorale), Rosiglitazone (ipoglicemizzante orale), Torasemide (diuretico dell’ansa) e Buprenorfina può rappresentare un rischio per un aumento degli effetti farmacologici di questi farmaci somministrati contemporaneamente.

Infine, il metabolismo di questo farmaco può essere inibito da altri farmaci, quali la Cimetidina, il Tamoxifene, i bloccanti dei canali del calcio e l’Ondansetron (antiemetico). Per questo motivo, è bene evitare l’associazione con questi farmaci.

 

 

 

 Farmaconutrigenetica: l’Impatto della Genetica sulle Interazioni Farmaco-Nutrienti

Combinando dati genetici con quelli clinici si dovrebbero poter ottenere diagnosi più precise e di conseguenza terapie più efficaci.

Ecco perché la medicina di precisione rappresenta una delle metodologie più all’avanguardia in quest’ambito, riconoscendo a ogni paziente la propria unicità. 

Nel 2015, in un articolo pubblicato su Nature (Nature 520, 609–611, doi:10.1038/520609a) è stato riportato che i dieci farmaci con il maggiore fatturato negli Stati Uniti funzionano, nel migliore dei casi, in un paziente su quattro (nel peggiore, in uno su 25). In altre parole, milioni di persone prendono medicine che hanno per loro scarsa o nessuna efficacia perché è impossibile sapere in anticipo su chi farà effetto. Cerchiamo di capire perché.

Tutti noi siamo a conoscenza del fatto che una volta che un agente farmacologico entra nel corpo, questo subisce, inevitabilmente, metabolismo o biotrasformazione per facilitare l’escrezione. Questo processo ha lo scopo di rendere il farmaco più solubile in acqua e di  evitare un suo riassorbimento, il che comporta anche l’eliminazione degli effetti farmacologici del composto e riduce la sua potenziale tossicità all’interno dell’organismo. 

Alcuni farmaci vengono somministrati come profarmaci per cui devono essere per forza biotrasformati per produrre un metabolita attivo in grado di indurre effetti terapeutici. Tuttavia, la maggior parte sono somministrati come farmaci attivi, che poi vengono sottoposti a biotrasformazione per inattivarsi.

La variabilità genetica dei livelli di espressione degli enzimi metabolizzanti responsabili della biotrasformazione può far variare notevolmente l’azione di un farmaco nel corpo umano. Ciò significa che la variazione genetica di questi enzimi responsabili della biotrasformazione è un fattore importante da considerare nel processo di prescrizione del farmaco, ossia ogni qual volta quando si decide una terapia supportata da un farmaco. Queste varianti genetiche possono avere un impatto sulla natura dell’agente farmacologico e, soprattutto, sulla dose reale rispetto a quella standard. Per rendere l’idea più esplicita, una variazione genetica che renda un enzima non funzionale può provocare una sovraesposizione ad un farmaco che non viene metabolizzato; d’altra parte, se questo enzima serve per attivare un profarmaco si può verificare una ridotta esposizione farmacologica del principio attivo con il rischio di non raggiungere il risultato terapeutico sperato. Inoltre, sappiamo che i farmaci vengono dosati partendo dal presupposto che il paziente possieda geni che codificano per enzimi completamente funzionali, ma in realtà questo non è vero per una parte della popolazione.

Gli isoenzimi CYP1, 2 e 3, che fanno parte della famiglia del citocromo P450 (CYP450) sono responsabili della biotrasformazione del 70 e 80% dei farmaci usati clinicamente. Circa l’86% dei farmaci che vengono metabolizzati da un enzima CYP, sono legati per la loro attività, ad un particolare gene che codifica per lo specifico enzima CYP.  Pertanto, se si verifica una scarsa metabolizzazione da parte di un CYP, questo indica che il gene produce una proteina non funzionante e i portatori di questo fenotipo non sono in grado di metabolizzare i farmaci e quindi non traggono beneficio dagli effetti farmacologici di quel farmaco; soprattutto se si tratta di un profarmaco.

Quindi, è importante conoscere la variazione genica dell’espressione degli enzimi metabolizzanti del CYP450 per rendere efficace una terapia farmacologica. In tale contesto la farmacogenetica può essere utile ad indicare più precisamente non solo l’agente farmacologico più appropriato ma indirizzare anche verso la dose necessaria per un determinato paziente.

La FDA e la Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC), riconoscono che attualmente ci sono più di 160 farmaci, che coprono varie aree terapeutiche, con informazioni genetiche consolidate a riguardo dell’importanza delle mutazioni geniche e che potrebbero essere utilizzate nel processo di prescrizione dei farmaci. Più di 30 geni sono implicati nel dosaggio di questi farmaci, molti dei quali codificano gli enzimi CYP. Ed è molto probabile che numerose persone siano caratterizzate da una certa variabilità genetica nell’espressione di questi enzimi.

È indispensabile ricordare che la prevalenza di genotipi che si traducono in un cambiamento della prescrizione di farmaci dallo standard di cura può variare a seconda del gruppo etnico considerato. Ad esempio, se è vero che la percentuale di pazienti considerati metabolizzatori lenti per un determinato gruppo etnico possa essere molto rara, può essere invece molto più comune in altri gruppi etnici. Sarebbe ideale ottenere informazioni genetiche nei pazienti di diversi gruppi etnici in modo che le decisioni cliniche possano essere prese in base ai risultati reali del genotipo, al posto di usare l’etnia come un unico fattore predittivo per capire come gli individui risponderanno a determinati farmaci.

In realtà, l’uso della genetica in campo nutrizionale abbinata agli interventi farmacologici, ovvero la  farmaconutrigenetica, oggi è stata molto utilizzata per gestire l’assunzione di sodio nei pazienti ipertesi al fine di controllare la pressione sanguigna e quindi prevenire e gestire meglio la progressione delle patologie cardiovascolari. Infatti, è stato dimostrato che la sensibilità al sale di un soggetto ha basi genetiche, e questo permette di classificare gli individui in gruppi ben definiti, ovvero in individui che sono resistenti al sale e quelli che sono sensibili al sale.

Determinare il fenotipo della sensibilità al sale è importante perché è un fattore di rischio indipendente per la mortalità anche quando si considera la pressione sanguigna. Infatti, gli individui ipertesi e sensibili al sale hanno il peggior rischio di mortalità quando si considera la pressione sanguigna. Valutare gli individui in base alla sensibilità al sale aiuta i medici a scegliere come intervenire per ridurre la pressione sanguigna nei loro pazienti. Per coloro che sono ipertesi ma anche sensibili al sale, una restrizione aggressiva di sodio nella dieta (1500 mg di sodio al giorno) sarebbe efficace, ma per coloro che sono ipertesi e resistenti al sale, una severa restrizione di sodio potrebbe non portare agli stessi risultati. 

Per questo motivo la medicina occidentale che si è basata e si basa ancora sulla teoria del “trial and error” (prova ed errore) non è più razionale già oggi ma molto di più nel prossimo futuro.  Somministrare un determinato farmaco, aspettare di vedere se si ottiene  il risultato desiderato e se è ben tollerato dal paziente, altrimenti si cambia farmaco, è una pratica terapeutica obsoleta che causa al paziente sofferenze evitabili, oltre che elevati costi di gestione al Sistema Sanitario. E’ tempo di introdurre l’obbligo di effettuare analisi preventive in laboratorio sulle caratteristiche biomolecolari e genetiche di un determinato paziente affetto da una determinata malattia. 

In questo modo è possibile individuare le singolarità genotipiche e fenotipiche di ogni paziente e permettere di programmare ed attuare una terapia farmacologica mirata (Medicina di precisione), aumentandone l’efficacia e riducendo disagi, oltre che costi umani e sanitari.

 

 

 L’Automedicazione Pediatrica: una pratica assolutamente da Evitare!

Nell’infanzia, così come negli adulti, è fondamentale conoscere le cause e gli effetti che possono essere causati dal cibo nei riguardi della biodisponibilità dei medicinali al fine di ottenere l’efficacia terapeutica desiderata. Pertanto, è necessario conoscere sempre i principi attivi contenuti nei farmaci le cui biodisponibilità ed efficacia possono essere modificate in presenza di cibo. Per renderci conto del problema basti pensare a una pratica molto comune, ossia quella di mescolare al cibo un farmaco di difficile accettazione da parte del bambino, proprio per ottimizzarne la compliance.

Ebbene, questo, pur facilitando l’accettazione del farmaco, può generare una serie di eventi che possono annullare oppure potenziare l’azione del medicinale con conseguenze facilmente intuibili.

L’ automedicazione nei bambini è piuttosto comune e spesso legata al raggiungimento del sollievo dai sintomi di patologie comune, come raffreddore, febbre e dolore ad esso associato (cure solo palliative). Tuttavia, l’uso eccessivo e indebito di medicinali può portare a gravi conseguenze per il bambino. I dati riportati dal 35° “National Poison Data System of the American Association of Poison Control Centers for children” mostrano che i bambini sotto i cinque anni sono le maggiori vittime di casi d’intossicazione da farmaci per automedicazione (oltre il 35%). L’incertezza riguardo l’efficacia e la sicurezza dei medicinali disponibili per i piccoli pazienti contribuisce a considerare i bambini un gruppo a rischio. Va ricordato che la maggior parte dei medicinali usati nei bambini è stata testata solo negli adulti e molto spesso non in formulazioni o forme farmaceutiche appropriate all’età infantile.

La prescrizione di farmaci per i bambini segue gli stessi principi di sicurezza degli adulti, sebbene vi siano più peculiarità e meno prove scientifiche sistematiche. Fattori come età, altezza, massa corporea e la fase di sviluppo, influenzano la risposta farmacologica. Tra questi, l’età e lo stadio di sviluppo dei bambini, tra l’altro molto variabile e differente in questo segmento di popolazione, interferiscono in modo notevole nella farmacocinetica dei farmaci. Pertanto, variazioni di pH, tempo di svuotamento gastrico, motilità gastrointestinale, attività enzimatica, renale ed epatica, sono i maggiori responsabili della alterata biodisponibilità dei farmaci (Per approfondimenti si consulti il lavoro pubblicato su The AAPS Journal (2020) 22:6, DOI: 10.1208/s12248-019-0380-46).

I rischi intrinseci per i medicinali tendono a essere più rilevanti nei bambini, perché loro hanno caratteristiche che li rendono più vulnerabili rispetto agli adulti, come le differenze farmacocinetiche e farmacodinamiche, la suscettibilità all’ingestione di farmaci a causa di una difficile comprensione, l’automedicazione praticata dai genitori verso i propri figli, le informazioni limitate sull’uso razionale dei medicinali e, soprattutto, sull’assenza di sviluppo di farmaci specifici.

Per tutti i motivi sopra menzionati, i farmaci da prescrizione per la popolazione pediatrica dovrebbero essere usati in modo razionale e sicuro. Bisogna, inoltre, essere consapevoli del fatto che le interazioni non devono essere viste solo in ambito terapeutico, ossia riduzione dell’effetto di un principio attivo oppure insorgenza di tossicità ma anche in ambito nutrizionale.

Infatti, se è vero che l’azione del farmaco può essere modificata dalla sostanza nutritiva, è anche vero che la biodisponibilità di una sostanza nutritiva introdotta con la dieta, può essere compromessa dal farmaco, favorendo lo sviluppo di altri eventi patologici.

Infatti, i farmaci assunti durante un pasto, per esempio mescolati al cibo per facilitarne l’accettazione da parte del paziente, possono andare incontro a fallimenti terapeutici e causare un effetto tossico sull’organismo del bambino, poiché alcuni alimenti stimolano la produzione di sostanze gastriche che, a loro volta, possono ulteriormente favorire la dissoluzione dei farmaci somministrati incrementando la loro dose abituale. Inoltre, molti alimenti e gli stessi farmaci, possono modificare la motilità gastrica e intestinale. Detto questo, sappiamo bene che la diminuzione della velocità intestinale favorisce il completo assorbimento del farmaco, consentendogli di raggiungere livelli di tossicità per l’uomo. Figuriamoci nel bambino. Inoltre, molti medicinali interferiscono con la quantità di cibo ingerito, alterando l’appetito, facendolo aumentare o ridurre, il che può influire direttamente sullo stato nutrizionale dei pazienti, soprattutto in terapie croniche. Alcuni farmaci possono anche alterare l’assunzione di alimenti a causa della comparsa di nausea e vomito, portando a un processo di repulsione del cibo, danni alla funzione orale dovuti a una persistente diminuzione della sensazione di gusto e perdita totale di gusto, irritazione della mucosa gastrica e alterazione del tratto gastrointestinale. Nell’infanzia, poiché i rapidi tassi di crescita sono accompagnati da marcati cambiamenti nello sviluppo, e nella funzione degli organi, l’incapacità di fornire nutrienti adeguati durante questo ciclo di vita ha maggiori probabilità di causare effetti negativi sia sullo sviluppo del peso, che sulla crescita del bambino. Pertanto, è necessario affermare l’importanza di conoscere le cause e gli effetti delle interazioni causate dalla presenza di cibo sulla biodisponibilità dei farmaci. Questo è fondamentale per ottenere l’efficacia terapeutica desiderata. È sempre importante valutare questa interazione nei bambini, specialmente quando si prova a mascherare gli odori e sapori mescolando il farmaco con il cibo per ottimizzarne l’accettazione.

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